从2019年的10.25亿到2025年的9.42亿，城乡居民医保参保人数少了近8300万。这个数字很容易被理解成“8300万人不交医保了”。可同一时期购买股票平台，职工医保增加了近6000万人，2025年全国基本医保参保人数还比上年增加407万人。居民医保人数下降和全民医保覆盖缩水并不是同一件事。
要判断这8300万到底发生了什么，不能只盯着居民医保这一栏。更合适的观察方法，是看一个人有没有离开基本医保体系，以及他的参保身份有没有改变。按这个口径重新核对，近8300万的下降里，很大一部分来自居民医保向职工医保迁移，还有一部分来自重复参保数据被清理。
最近国家医保局的年度公报给出了一组很有解释力的数据。2019年，居民医保参保102483万人，职工医保32925万人。到2025年，居民医保降到94213.27万人，六年减少8269.73万人，职工医保却升到38856.12万人，增加5931.12万人。也就是说，仅从两项制度的账面变化看，职工医保的扩张已经抵消了居民医保降幅的七成以上。
剩下的部分也不能等同于有人把医保退了。全国统一医保信息平台上线以后，各地开始处理长期存在的重复参保。国家医保局披露，2022年清理省内重复和无效数据近4000万，2023年又清理跨省重复参保1600万，两年合计5600万。过去有人在务工地参加职工医保，又在户籍地参加居民医保，统计时可能被记两次。
跨省直接结算和全国数据联网逐渐成熟以后，多交一份医保的必要性降低，同一个人只保留一份有效参保记录，统计总量自然会瘦身。这里出现了居民医保人数下降中容易被忽略的第一种变化：人没有失去保障，消失的是重复记录。统计数字少了，参保数据反而更接近实际人口。
第二种变化更重要，因为它改变了参保人的保障层级。国家医保局曾说明，2020年至2023年，每年都有500万到800万人从居民医保转入职工医保，大学毕业就业、新增就业都是常见原因。居民医保主要覆盖没有参加职工医保的人群，职工医保则与就业、单位缴费和灵活就业参保联系更紧。年轻人毕业入职，农民工进入稳定就业，新就业形态人员在就业地参加职工医保，都会让居民医保少一人，同时让职工医保多一人。
只要把年度增减放到同一张表里，退出与转移就能被区分开。
居民医保当年比2024年减少约500万，职工医保却增加约908万，全国基本医保总人数因此净增约407万。这样的增减关系已经很难用“越来越多人彻底不交医保”来概括。若居民医保下降主要来自退出基本医保，总参保人数通常会同步下滑。可2025年的结果恰好相反，减少主要发生在制度内部的参保构成上。
从保障水平的连续数据看，职工医保的优势也不是某一年偶然拉开的。2019年职工医保政策范围内住院费用基金支付比例为85.8%，居民医保为68.8%。到2025年，两者分别为84.1%和66.0%，差距长期存在。参保人从居民医保转到职工医保，改变的不只是统计归类，还改变了医疗费用由基金承担的比例、筹资来源和门诊保障方式。
这种迁移可以称作保障升级，也有可以核对的标准。2025年全国职工医保住院费用目录内基金支付比例为84.1%，居民医保为66.0%。各地起付线、封顶线和医院等级会造成差异，个人实际报销比例也不会完全相同，但全国统计已经说明，职工医保总体保障厚度高于居民医保。职工医保还有单位缴费形成的更高筹资水平，门诊共济和个人账户家庭共济等安排也在扩展。
所以，居民医保少掉一部分人，恰恰可能发生在就业状况改善以后。原来由个人按年参加居民医保，后来进入职工医保，参保没有中断，保障水平还提高了。这一变化还会继续出现。2025年，职工医保参保人数比上年增加907.78万，“十四五”期间年均增加880万，职工医保占全部基本医保参保人的比重升到29.2%。
与此同时，灵活就业及其他人员参加职工医保已接近7000万。过去职工医保更依赖单位就业，现在就业形态变了，参保入口也在放宽。国务院关于基本医保参保长效机制的文件明确提出，超大城市取消灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参保的户籍限制，做好在就业地参加职工医保工作。
居民医保参保人数未来继续缓慢下降，下降本身未必是坏消息。城镇化推进、就业人口身份变化、人口总量下降、少子化，以及医保数据去重，都会压低居民医保这一栏。评价医保制度是否失去吸引力，应当观察总参保覆盖、断保人群分布、待遇可及性和个人负担，而不是要求居民医保人数年年增长。
但是，居民医保人数下降也不能被全盘美化成保障升级。2019年至2025年，职工医保增加约5931万，低于居民医保减少的8269万。低收入家庭、人口较多家庭、农村老年人以及收入和就业不稳定群体，确实存在缴费压力。居民医保实行定额缴费，同样的几百元，对不同收入家庭的负担比例差别很大。
因此，8300万这个数字里同时存在三类变化：重复记录被清掉，参保身份向职工医保迁移，以及少数群体发生实际断保。前两类占据了很大的可解释空间，第三类则决定了医保政策下一阶段需要盯住谁。把三类人混成“8300万人退出医保”，会掩盖前两类变化，也会让需要帮助的那部分人反而看不见。
这也是为什么2025年全国基本医保参保人数还能达到13.31亿，参保率继续保持在95%左右，而且当年总参保人数同比增加407万。居民医保虽然继续减少，职工医保却增加了907.78万。居民医保待遇使用也没有萎缩，2025年居民参保人员待遇享受达到32.68亿人次，比上年增长7.7%。如果制度已经出现大面积失效，很难同时出现总参保回升、职工参保持续扩张和待遇使用增长。
国际上评价全民健康覆盖，也不会只盯某一种保险计划的人数。世界卫生组织和经合组织更强调人口是否获得基本医疗服务、有没有足够的费用保障，以及弱势群体是否被覆盖。保险名称发生变化，不能直接推导出保障消失。放到中国的两项基本医保制度里，同样需要区分“从居民医保转到职工医保”和“从基本医保体系退出”。因为对个人来说，决定风险承受能力的是有没有持续保障、费用能报多少，而不是统计表上归在哪一栏。
更准确的判断应当是，居民医保人数下降反映的是参保结构正在重新分配，其中相当一部分人进入了保障更厚的职工医保，数据治理又剔除了大量重复记录。医保覆盖仍有需要补的缺口。
把数字读准之后，政策重点也会发生变化。居民医保不需要为了维持账面规模，把已经进入职工医保的人重新拉回来。需要持续识别的是那些没有完成制度迁移、又因为收入不稳或家庭负担而中断参保的人。前者体现就业和保障结构升级，后者才是需要防止掉出基本医保覆盖的人群。
近8300万人的变化提醒我们，判断医保运行不能停在单项参保人数上，还要核对参保人去了哪里、保障有没有中断、待遇有没有变化。居民医保这一栏会变小，职工医保这一栏会变大，只要基本保障没有断、待遇水平能够提高，这种变化就不能按“退保潮”来理解。
文 | 樊鸿杰 统计学博士研究生购买股票平台
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